• I METODI DI INDAGINE ANATOMICA
• I METODI DI INDAGINE FUNZIONALE
• Studi SPECT nella malattia di Alzheimer
• Studi PET nella malattia di Alzheimer
• Gli studi di attivazione PET e fMRI
• NEURORECETTORI E NEUROTRASMISSIONE
• CONCLUSIONI
• RIFERIMENTI

Lo studio in vivo delle modificazioni dell’encefalo nell’invecchiamento normale e nelle patologie collegate all’invecchiamento (come la malattia di Alzheimer) è basato su metodologie di neuroimmagine anatomica e funzionale. La principale applicazione clinica delle neuroimmagini è la diagnosi differenziale tra le modificazioni strutturali e fisiologiche associate all’invecchiamento fisiologico e quelle riscontrabili nelle numerose condizioni patologiche associate a demenza. Le indagini di neuroimmagine vengono annoverate tra le procedure «di supporto» alla diagnosi, che è basata sull’esame clinico e neuropsicologico [1]. Oltre alle applicazioni cliniche, gli studi di neuroimmagine nella malattia di Alzheimer e nelle altre demenze hanno un ruolo importante nello studio delle correlazioni con i dati neuropatologici, genetici e neuropsicologici [2].

I METODI DI INDAGINE ANATOMICA

Sia la tomografia computerizzata (TC) che la risonanza magnetica (RM) hanno un ruolo importante nel processo diagnostico di esclusione di altre patologie potenzialmente responsabili di demenza (ad esempio, l’idrocefalo a bassa pressione, o un ematoma subdurale). La TC ha rappresentato lo strumento ideale per la diagnosi di demenza vascolare, data la sua efficacia nel dimostrare le aree di ipodensità conseguenti ad infarti cerebrali. Una storia clinica caratteristica, un punteggio elevato alla scala di Hachinski e la presenza di lesioni infartuali alla TC conduce facilmente alla diagnosi di demenza multi-infartuale.

Problemi diagnostici più complessi si possono presentare quando la TC rivela una ipodensità diffusa della sostanza bianca in soggetti anziani senza deficit cognitivi e/o neurologici. Anche con la RM e in particolare con le sequenze spin-echo pesate in T2 (per una introduzione ai principi della RM, si veda "Perani D. & Cappa SF. I metodi di bioimmagine. In Manuale di Neuropsicologia. Normalità e patologia dei processi cognitivi, acura di F.Denes, L.Pizzamiglio, II Edizione, Zanichelli, Bologna, 1996"), si sono dimostrate con grande frequenza aree iperintense nella sostanza bianca degli emisferi di soggetti anziani normali. Questo reperto è però anche rilevabile in pazienti affetti da demenza. E’ più caratteristico della demenza vascolare (oltre agli infarti cerebrali) il riscontro alla RM di aree sottocorticali di iperintensità in sede periventricolare [3]. Sono invece reperti probabilmente aspecifici i piccoli focolai iperintensi (UBO), mentre alterazioni più estese della sostanza bianca o della grigia correlano con la presenza di fattori di rischio vascolare e con alterazioni ai test neuropsicologici [4].

A livello macroscopico TC e MR possono mostrare quadri di «atrofia», che riflette la comparsa di alterazioni microscopiche, quali la perdita di neuroni, la formazione di placche senili, le modificazioni di tipo qualitativo a livello delle cellule neuronali.

Entrambe le tecniche sono adatte a rilevare la presenza o meno di atrofia cerebrale, ma un loro ruolo basato sulla possibilità di identificare una «soglia diagnostica» dell’atrofia, si è rivelato un obiettivo non raggiungibile. Misure dei volumi di specifiche strutture cerebrali si sono ottenute da studi RM. Si è trovata ad esempio una correlazione inversa tra età e volume ippocampale [5]. Inoltre studi longitud inali di soggetti con minime modificazioni cognitive, in cui si era evidenziata con tecniche TC e RM la presenza di atrofia dell’ippocampo, hanno dimostrato in un’alta percentuale (70%), l’insorgenza di demenza negli anni successivi [6].

Per quanto riguarda le condizioni patologiche associate a demenza conclamata, in particolare la malattia di Alzheimer (AD), a livello anatomico macroscopico possono rilevarsi gradi variabili di atrofia, proporzionali alla perdita tissutale. Si sono utilizzati con TC, misure lineari dell’atrofia temporale [7], metodi di analisi planimetrica e volumetria quantitativa [8], ma sono ormai abbandonate. La RM è sicuramente superiore alla TC nell’evidenziare l’atrofia delle strutture temporali mesiali [9].

La valutazione dell’atrofia ippocampale insieme ai correlati genetici in presenza di modificazioni cognitive ha dimostrato essere un parametro sensibile e un possibile indicatore specifico di demenza di tipo Alzheimer [10]. I metodi di analisi volumetrica, che sono stati a pplicati a misure dell’ippocampo e delle corna temporali dei ventricoli e all’amigdala hanno una sensibilità diagnostica ancora superiore [11]. Si tratta tuttavia di metodiche che richiedono tuttora tempi di analisi lunghi, dovuti in particolare alla nece ssità di controllare i risultati delle procedure automatiche di segmentazione delle immagini.

Recentemente i metodi di analisi delle immagini sviluppate dal gruppo inglese del Wellcome Department of Cognitive Neurology nell’ambito dello Statistical Pa rametric Mapping – 1999, 2000, 2002, consentono una più rapida elaborazione dei dati anche per le procedure di segmentazione [12]. In particolare, la voxel-based morphometry (VBM) è una tecnica completamente automatica che consente la misura della atrofia cerebrale sulla base delle modifiche di volume e di densità della sostanza grigia e bianca. La VBM identifica differenze regionali di volume eseguendo dei confronti voxel a voxel su immagini RM T1 di tutto l’encefalo. Recenti studi VBM eseguiti su pazien ti con AD e su pazienti con degenerazione lobare frontotemporale hanno dimostrato che il quadro di atrofia in queste due condizioni è significativamente diverso e può essere usato per la diagnosi differenziale [13]. Nell’AD le aree significativamente atro fiche sono risultate essere la corteccia parietale, e le regioni temporali mediali (amigadala, ippocampo) [14]. Nella FTD la progressione dell'atrofia è più rapida e riguarda regioni corticali cerebrali che sono differenti nella variante frontale e in que lla temporale [13]. Specifiche manifestazioni cliniche della FTD si riflettono infatti in quadri specifici di localizzazione delle alterazioni neuropatologiche e neuroradiologiche [16]. Ad esempio, i disturbi progressivi del linguaggio che rientrano nel quadro delle FTD, hanno caratteristiche morfostrutturali eterogenee. L’afasia lentamente progressiva, si caratterizza per la presenza di atrofia tipicamente localizzata nelle aree del linguaggio dell’emisfero sinistro [17]. Nella «demenza semantica» (SD), condizione caratterizzata dalla progressiva perdita delle conoscenze semantiche in particolare quelle riguardanti il significato delle parole, è stata dimostrata una significativa atrofia temporale anterolaterale [18]. Recenti analisi VBM di dati morfost rutturali RM hanno confermato il quadro di atrofia temporale anteriore sinistra nella demenza semantica e quello di atrofia frontale dorsolaterale nella variante frontale di FTD [19].

L’utilità delle misure morfometriche nella popolazione dove avrebbe più rilevante applicazione clinica e di ricerca, ovvero nelle fasi iniziali della malattia (AD possibile, demenza discutibile) è ancora incerta; allo stesso modo, nel caso del singolo paziente il risultato di un’indagine morfometrica rimane da interpreta re sulla base del contesto clinico. Per quanto riguarda il singolo paziente, un importante quesito clinico resta ancora in attesa di una risposta definitiva: ovvero se la presenza alla TC o alla RM di un grado rilevante di atrofia, senza apparenti correlati cognitivi, costituisca un indice predittivo per la successiva comparsa di demenza. Studi longitudinali, attualmente in corso sia negli Stati Uniti che in Europa, sono necessari per fornire indicazioni a riguardo.

I METODI DI INDAGINE FUNZIONALE

La tomografia ad emissione di positroni (PET) e la tomografia ad emissione di fotone singolo (SPECT) sono metodiche di indagine funzionale che consentono di misurare in vivo specifici processi biochimici cerebrali. Possono quindi individuare delle modificazioni che hanno luogo a livello cellulare, molecolare e che non si riflettono necessariamente in alterazioni a livello macroscopico. Tali caratteristiche rendono i metodi di immagine funzionale particolarmente adatti allo studio delle modificazioni cerebrali associate a demenza, dove modifiche di parametri cerebrali, quali il metabolismo e il flusso ematico, o di sistemi biochimici di neurotrasmissione sono conseguenza delle modificazioni neurodegenerative. Gli studi PET che utilizzano come tracciante il [18F]fluorodesossiglucosio ([18F]FDG), forniscono misure del consumo regionale di glucosio, che è un indice diretto della attività cerebrale. La SPECT consente invece di valutare il flusso ematico regionale, che è un parametro funzionale connesso in parallelo al fabbisogno metabolico (per una discussione degli aspetti tecnici e metodologici di PET e SPECT vedi: "Perani D. & Cappa SF. I metodi di bioimmagine. In Manuale di Neuropsicologia. Normalità e patologia dei processi cognitivi, acura di F.Denes, L.Pizzamiglio, II Edizione, Zanichelli, Bologna, 1996").

I metodi di neuroimmagine funzionale più utilizzati per lo studio delle patologie associate a demenza sono la misura della perfusione cerebrale regionale con la SPECT e gli studi di perfusione ematica e del metabolismo del glucosio con la PET. La maggior parte delle indagini sinora eseguite si basa su misurazioni effettuate in condizioni di riposo.

I metodi di analisi dei dati sono molteplici, e vanno dalle semplici misure semiquantitative basate sulla scelta di regioni di interesse (ROI), ai metodi più complessi, come quelli sviluppati nell’ambito dello Statistical Parametric Mapping (SPM) dal Wellcome Department of Cognitive Neurology [20]. Per favorire l’utilizzo clinico di queste tecniche sono state proposte varie metodiche per l’automatizzazione dell’analisi dei dati [21].

La metodica funzionale PET per lo studio del flusso ematico cerebrale è stata utilizzata anche durante «attivazione cognitiva». La perfusione cerebrale com e parametro fisiologico è correlato all’attività neurale, quando un soggetto è impegnato in compiti cognitivi. Anche la risonanza magnetica funzionale (fMRI) consente di identificare le regioni cerebrali che si attivano o che si deattivano quando il soggetto svolge un determinato compito cognitivo, motorio o riceve uno stimolo sensoriale. Le variazioni dell'attività neuronale che sono legate all'attività sinaptica, si riflettono in una variazione del flusso ematico che può essere misurata sulla base di variazioni locali del rapporto tra emoglobina ossigenata e deossigenata [22]. Metodi di analisi statistica vengono poi applicati al fine di identificare, per ogni voxel, le variazioni di segnale correlate con il compito o con lo stimolo. Questo permette di costruire una mappa di attivazione di tutti i voxel significativamente correlati al compito e si può sovrapporre questa mappa a un'immagine anatomica RM ad alta risoluzione del soggetto.

STUDI SPECT NELLA MALATTIA DI ALZHEIMER

La SPECT, per l’ampia disponibilità delle attrezzature e il costo limitato dell’esame, è stata considerata sin dalle prime applicazioni cliniche uno strumento promettente per la diagnosi di malattia di Alzheimer (Alzheimer's Disease, AD) [23]. La dimo strazione di un pattern di ipoperfusione specifico, che interessa le aree temporo-parietali dei due emisferi, anche nelle fasi precoci della malattia, ha avuto un ruolo importante nella promozione delle applicazioni diagnostiche della SPECT. La presenza di un’asimmetria del deficit di perfusione tra i due emisferi è correlata alla presenza di asimmetrie neuropsicologiche nelle prestazioni a test verbali e non verbali. In presenza di patologia degenerativa come nell’AD, c’è un accoppiamento tra flusso e metabolismo, e l’informazione diagnostica fornita dallo studio di perfusione SPECT è di regola comparabile a quella ottenibile con la PET per la misura del metabolismo glucidico. L’introduzione di sistemi ad alta risoluzione SPECT ha ulteriormente favorito questo confronto. Messa e collaboratori [24] hanno effettuato un confronto sistematico tra PET con [18F]FDG e SPECT ad alta risoluzione con [99mTc]HM-PAO, nella stessa popolazione di pazienti con AD in fase iniziale. La analisi dei dati era di tipo semiqu antitativo e basata su regioni di interesse. Entrambe le metodiche hanno dimostrato le anomalie funzionali caratteristiche dell’AD, come la disfunzione temporo-parietale bilaterale. Utilizzando un’analisi semiquantitativa basata sul calcolo di rapporti, la sensibilità della PET nel dimostrare anomalie temporo-parietali era del 100%, quella della SPECT del 90%.

Queste caratteristiche funzionali alla SPECT sono in contrapposizione a quelle riscontrate in associazione a demenza di tipo frontotemporale (FTD). In questa patologia degenerativa l’ipoperfusione coinvolge le strutture frontali e temporali [25]. Recentemente nelle linee guida americane per la diagnosi di demenza fronto-temporale è stata inserito l’esame funzionale SPECT di perfusione [26].

La Figura 1 mostra le tipiche alterazioni funzionali riscontrabili in pazienti affetti da malattia di Alzheimer e demenza frontotemporale, rispettivamente.

Figura 1
Immagini tomografiche PET (metabolismo di glucosio) e SPECT (perfusione) a due diversi livelli in un paziente affetto da malattia di Alzheimer (sinistra) e in un paziente con demenza frontotemporale (destra)

STUDI PET NELLA MALATTIA DI ALZHEIMER

I primi studi PET si sono basati sulla misurazione del flusso ematico cerebrale e del metabolismo ossidativi, in seguito, è stata solo utilizzata la misurazione del metabolismo glucidico cerebrale con [18F]FDG. Gli studi PET nell’AD sono ormai numerosissimi, e hanno dimostrato l’indubbia utilità della metodica in differenti aree della ricerca sulle demenze (per una revisione recente, vedi [27]). L’importanza clinica della PET nello studio dei pazienti con probabile AD in fase iniziale è legata alla possibilità di dimostrare anomalie di perfusione o metabolismo glucidico nelle aree associative temporoparietali, (Figura 1). Un a riduzione bilaterale di questi parametri funzionali nella corteccia temporoparietale è stato dimostrata in modo consistente in pazienti con AD lieve o moderata [28]. La riduzione metabolica o perfusionale ha quindi una distribuzione topografica caratter istica. Nelle fasi iniziali della malattia la riduzione metabolica può interessare anche le aree temporali mesiali, in accordo con i dati neuropatologici e con l’evidenza clinica di deficit di memoria [29].

La riduzione metabolica e la riduzione perf usionale non sono una conseguenza dell’eventuale atrofia cerebrale. Infatti, si è dimostrato che correggendo per gli effetti di volume parziale legati alla presenza di atrofia, la riduzione dei valori metabolici restava significativamente bassa nei pazienti con AD rispetto ai controlli [30].

Sono stati eseguiti studi della sensibilità e specificità diagnostica della PET nell’AD.

L’accuratezza diagnostica diventa elevata con metodi di analisi semiquantitativa basati sulle regioni di interesse (ROI). Con queste metodiche è stata dimostrata un’accuratezza nella discriminazione dai controlli normali intorno al 95%. Uno studio multicentrico europeo di tipo prospettico sul ruolo della tecnica 18F-FDG-PET nella valutazione diagnostica e prognostica della demenza in fase iniziale ha chiaramente dimostrato come la misura del metabolismo glucidico cerebrale sia un indicatore prognostico di deterioramento clinico in pazienti con AD possibile o probabile all’esordio e in particolare nei pazienti con lievi deficit cognitivi [31].

Perché le metodiche funzionali siano applicabili nella pratica clinica è necessario che siano utilizzabili con il singolo paziente e che siano facilmente eseguibili. Uno studio multicentrico europeo, recentemente pubblicato [32] ha dimostrato su una casistica di quasi 500 AD e 100 controlli, che la diagnosi di AD con una metodica automatizzata ha una sensibilità e una specificità del 93% nella diagnosi del singolo soggetto. La sensibilità si riduce all’84% considerando solo gli AD molto lievi. La «specificità» della compromissione funzionale temporo-parietale nella AD va considerata sempre nell’ambito del contesto clinico. Tale fenomeno si può osservare in presenza di qualsiasi processo patologico che interessi quest’area: è solo dalla combinazione con la caratteristica storia clinica che deriva la possibilità di formulare la diagnosi di probabile AD. Il pannello di sisnistra della Figura 1 mostra le tipiche alterazioni funzionali che possono essere osservate con la PET in corso di malattia di Alzheimer. Si noti anche la corrispondenza di tali alterazioni con quelle oservabili alla SPECT.

Oltre al ruolo importante nella diagnosi differenziale tra AD e invecchiamento normale, la PET potrebbe avere anche un r uolo predittivo sullo sviluppo di demenza. Questa indicazione è derivata ad esempio dallo studio di parenti asintomatici di pazienti con AD familiare [33]. Alcuni studi hanno dimostrato in soggetti portatori di mutazione Presenilina-2 e AD familiare la pr esenza di ipofunzione regionale cerebrale anche in fase preclinica [34]. Questa è stata identificata anche in soggetti giovani con una età lontana da quella tipica di insorgenza di demenza in questa forma familiare (6^a decade) [35].

Berent e collabora tori hanno dimostrano che alterazioni funzionali rilevabili alla PET predicono l’evoluzione in AD anche in soggetti che presentano deficit cognitivi o comportamentali molto lievi [36]. Di grande rilevanza è stato negli ultimi anni lo studio con metodiche funzionali dei disturbi cognitivi lievi nell’anziano (MCI). Sebbene si tratti di un’entità clinica ancora controversa, i deficit cognitivi lievi stanno sempre più imponendosi all’attenzione di neurologi e geriatri. Il termine MCI è utilizzato nella prati ca clinica per descrivere disordini cognitivi lievi e progressivi in particolare di memoria, che non sono però classificabili come demenza [37]. La ricerca dei possibili marker biologici per MCI ha coinvolto diversi campi di indagine. Clinicamente i MCI presentano aspetti cognitivi borderline tra invecchiamento normale e compromissione di tipo Alzheimer.

Le indagini funzionali hanno dimostrato un ruolo importante relativamente alle indicazioni prognostiche. Infatti, un’alterazione del metabolismo glucidico nelle aree temporo-parietali è stato dimostrato essere un fattore predittivo per l’evoluzione ad AD [38]. Sebbene i soggetti con MCI presentino un rischio di evolvere in demenza più alto che il resto della popolazione, non tutti i soggetti con MCI svilupperanno una demenza. Un grande sforzo degli studi in questo campo riguarda proprio la ricerca di un metodo diagnostico per discriminare chi, tra i soggetti con svilupperanno una demenza. A questo fine appunto, sono state impiegate, oltre a metodi neurpsicologici e biochimici, le neuroimmagini funzionali che hanno dimostrato in una fase che possiamo considerare pre-clinica, un pattern metabolico funzionale comparabile a quello tipico della malattia di Alzheimer.

I metodi di indagine funziona le PET giocano un ruolo secondario nella diagnosi di demenza vascolare, che è invece suffragata in modo rilevante dai risultati dell’imaging anatomico [39]. Gli studi con metodi funzionali hanno dimostrato che i pazienti con lesioni vascolari sottocortica li e leucoaraiosi, ma con corteccia integra all’imaging morfologico, presentano una depressione metabolica corticale particolarmente marcata a livello delle regioni frontali, che ben correla con il quadro clinico di tipo «sottocorticale» caratteristico di questi pazienti [40].

Un’applicazione di grande interesse clinico è costituita dalle diverse forme della demenza frontotemporale: ad esempio, un interessamento particolarmente marcato delle aree associative frontali si manifesta clinicamente come «sindrome frontale» [41]; la «afasia non fluente progressiva» che è caratteristica del complesso degenerazione lobare frontotemporale, si manifesta con compromissione funzionale a carico dell’emisfero di sinistra [42]. La presenza di compromissione frontale ai metodi di indagine funzionale è quindi uno degli elementi diagnostici fondamentali per la demenza frontotemporale [43].

Sulla base della combinazione di compromissione frontale alla PET con le caratteristiche cliniche recentemente delineate dal gruppo di Lund e Manchester [44] è possible formulare la diagnosi in vivo di sospetta demenza fronto-temporale [45].

GLI STUDI DI ATTIVAZIONE PET e fMRI

A differenza di quanto accade con le indagini in condizioni di riposo, d elle quali si è sinora parlato, gli studi di attivazione si basano sulla misura delle variazioni di parametri funzionali (perfusione ematica) mentre i soggetti sono impegnati in compiti cognitivi [46].

È stato possibile, ad esempio, valutare l’effetto dell’invecchiamento sull’attivazione cerebrale. Uno studio ha valutato soggetti nella 8a decade di età mentre eseguivano un compito di memoria di volti: la mancata attivazione dell’ippocampo di destra e delle aree frontali di sinistra, come avviene invec e in soggetti normali, ma più giovani durante la fase di encoding, ha portato gli autori a suggerire che queste modificazioni possano essere correlate al peggioramento della memoria che si osserva nell’invecchiamento normale [47].

La possibilità di applicare metodi di attivazione anche a soggetti affetti da demenza è limitata dalla necessità di collaborazione da parte del paziente durante le procedure necessarie per tali studi. In diversi articoli riportati in letteratura si sono dimostrati i cambiame nti della attività di sistemi cognitivi durante l’esecuzione di compiti di memoria [48].

In confronto a controlli di età comparabile, i pazienti presentavano un’attivazione cerebrale più estesa, che comprendeva anche aree corticali che non venivano at tivate dai soggetti normali. L’utilità di questi studi potrebbe essere quella di prevedere l’evoluzione verso disturbi cognitivi. Recentemente è stato sottolineato il ruolo emergente della fMRI anche in neurologia clinica [49]. Questa tecnica richiede acq uisizioni di breve durata durante l’esecuzione di compiti cognitivi consentendo lo studio anche di pazienti, purché collaboranti per la valutazione delle modifiche funzionali di network cerebrali in presenza di patologia cerebrovascolare o degenerativa. Recenti studi di attivazione con fMRI, in cui il soggetto svolge un compito di memoria, dimostrano una minore attivazione funzionale nei soggetti con MCI e con AD rispetto ai controlli nelle regioni temporali mediali [50].

NEURORECETTORI E NEUROTRASMISSIONE

La PET con i traccianti radiomarcati per i siti dei neurorecettori e per l’attività enzimatica fornisce una possibilità unica per lo studio di specifici sistemi di neurotrasmissione. Nel cervello dell’anziano ad esempio s i è osservata la perdita di marker pre- e post-sinaptici per la dopamina [51].

Nel caso del sistema serotoninergico, all’età si associa una diminuzione di legame della [18F]-altanserina ai recettori 5HT2A (20% per decade dopo i 30 anni), anche dopo correzione per l’atrofia cerebrale [52].

Studi del sistema colinergico hanno mostrato solo un lieve deficit con l’invecchiamento [53]. Nei pazienti con AD probabile questi deficit risultano invece importanti (tra 15% e 30%) e correlati alla precocità dell’insorgenza della malattia [54]. Un recente studio PET ha valutato l'attività in vivo dell'acetilcolinesterasi (AchE) utilizzando il tracciante MP4A ([11C]-N-metil-4-piperidil-acetato), che è un substrato specifico dell'AChE. Questa ricerca ha dimostrato c he la compromissione del sistema colinergico nei pazienti con AD avviene precocemente e incomincia nella neocorteccia, a carico di tutti i lobi, e nei nuclei amigdaloidei, mentre i nuclei della base e il nucleo del Meynert sono relativamente preservati [55].

Gli studi dei sistemi di neurotrasmissione possono risultare utili anche per la diagnosi differenziale. Nella demenza con corpi di Lewy, la PET con il tracciante pre-sinaptico 11C-Fe-CIT ha dimostrato una degenerazione dopaminergica molto più grav e di quella riscontrabile nella AD [56].

Il tracciante PK11195 (PK) è selettivo per il recettore periferico delle benzodiazepine. Questo recettore è presente anche sulle cellule della microglia e viene sovraespresso nei processi infiammatori. Il PK può essere radiomaracato con ¹²³I o con 11C ed è stato usato in studi SPECT e PET per valutare il grado di attività/infiammazione gliale in pazienti con AD. Uno studio PET ha dimostrato un aumento dell’attività microgliale nelle aree temporo-parietali, le stesse che appaiono ipometaboliche con PET e [18F]FDG [57].

Le prospettive di sviluppo più interessanti riguardano proprio l’ambito della biologia molecolare in vivo con la possibilità di studiare con la PET le modificazioni a livello dei sistemi neurotrasmettitoriali e delle funzioni recettoriali. Questo tipo di indagini ci porterà ad esaminare nelle demenze in modo diretto le modificazioni neurochimiche e i correlati clinici associati.

CONCLUSIONI

Di fronte a una sindrome demenziale, prima di concludere per una demenza degenerativa nel quadro della quale può essere presa in considerazione la malattia di AD, altre eziologie (tossiche, carenziali, metaboliche, endocrine) devono essere escluse mediante la anamnesi e gli esami di laboratorio. Una sindrome depressiva (pseudo-demenza depressiva) deve essere eventualmente diagnosticata e trattata.

La PET e la SPECT sono utili per questa diagnosi differenziale nella misura in cui la depressione può accompagnarsi a un a per fusione/metabolismo normali o alterati in regione frontale, senza il caratteristico coinvolgimento funzionale delle regioni posteriori dell’encefalo della AD. Nell’ambito delle patologie degenerative, le tecniche di neuroimmagine funzionale consento no di avere un elemento supplementare positivo per confermare la diagnosi clinica di AD. Il pattern di ipometabolismo/ipoperfusione che coinvolge le regioni temporo-parietali bilateralmente è caratteristico di questa malattia degenerativa, sia nella sua f orma sporadica sia in quella familiare.
Sebbene la demenza su base degenerativa non sia ancora curabile, una diagnosi precoce è importante per prevedere e mettere in atto una adeguata terapia di supporto per questi pazienti. Recentemente nelle linee g uida americane per la diagnosi di demenza fronto-temporale è stata inserito l’esame funzionale SPECT di per fusione [58].

Il seguente schema riassume le indicazioni all’utilizzo clinico e di ricerca delle tecniche di neuroimmagine funzionale:

• diagnosi differenziale tra AD e invecchiamento normale;
• valutazione del rischio di evoluzione a AD in MCI;
• diagnosi positiva di AD in presenza del caratteristico pattern ipofunzionale cerebrale;
• diagnosi differenziale con altre demenze (demenza frontotemporale);
• diagnosi differenziale tra AD e pseudo-demenza depressiva;
• indicazioni prognostiche.