APPARECCHIATURA A RISONANZA MAGNETICA
QUESTIONARIO E ISTRUZIONI


Soffre di claustrofobia?.........................................................................


Ha mai lavorato (o lavora) come saldatore, tornitore, carrozziere? .........................................................................................


Ha mai subito incidenti stradali, incidenti di caccia?...........................


E' stato vittima di traumi da esplosioni?..............................................


E' in stato di gravidanza?....................................................................


Data ultima mestruazione




Ha subito interventi chirurgici?

Testa........................................................ Addome..............................................

Collo......................................................... Estremità.............................................

Torace...................................................... Altri......................................................



E' portatore di:

Pace-maker cardiaco o midollare?.............................................


Clip su aneurismi (vasi sanguigni) aorta e/o cervello?...............


Valvole cardiache?......................................................................


Protesi della colonna vertebrale?...............................................


Pompa per infusione d'insulina o altri farmaci?..........................


Schegge o frammenti metallici?................................................


Corpi metallici nelle orecchie o impianti per udito?...................


Neurostimolatori, elettrodi impiantati nel cervello o subdurali?....


Corpi intrauterini (spirale)?.........................................................

Deviazione spinale o ventricolare?...........................................


Protesi metalliche (per pregresse fratture, interventi correttivi
Articolari, ecc.)?.....................................................................


Protesi dentarie mobili?...........................................................


Protesi del cristallino?.............................................................

Produttore........................ Modello....................... Anno............................


Altre protesi?..........................................................................





IMPORTANTE


Per una migliore valutazione diagnostica, in alcuni casi l'esame viene eseguito anche dopo somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico endovena; la somministrazione non ha effetti collaterali significativi a tutt'oggi dimostrati.


Soffre di allergie?.....................................................................................


Quali?............................................................................................................................................................


Per effettuare l'esame occorre:
Togliere eventuali lenti a contatto, apparecchi per l'udito, dentiere, sospensori; togliere fermagli per capelli, mollette, occhiali, gioielli, orologi, carte di credito o altre schede magnetiche, ferma soldi e monete, chiavi, spille, vestiti con cerniere lampo, punti metallici (ad es. applicati agli indumenti della tintoria), coltelli tascabili, forbici ed altri eventuali oggetti metallici,.